Screening Kecemasan Kuesioner ini terdiri dari berbagai pernyataan yang mungkin sesuai dengan pengalaman Bapak/Ibu/Saudara dalam menghadapi situasi hidup sehari-hari. Terdapat empat pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap pernyataan yaitu: tidak pernah : Tidak sesuai dengan saya sama sekali. kadang-kadang : Sesuai dengan saya sampai tingkat tertentu. lumayan sering : Sesuai dengan saya sampai batas yang dapat dipertimbangkan. sangat sering : Sangat sesuai dengan saya. Selanjutnya, Bapak/Ibu/Saudara diminta untuk menjawab dengan memilih pada salah satu pilihan yang paling sesuai dengan pengalaman Bapak/Ibu/Saudara selama satu minggu belakangan ini. Tidak ada jawaban yang benar ataupun salah, karena itu isilah sesuai dengan keadaan diri Bapak/Ibu/Saudara yang sesungguhnya, yaitu berdasarkan jawaban pertama yang terlintas dalam pikiran Bapak/Ibu/ Saudara. Saya merasa bibir saya sering kering. tidak pernah kadang-kadang lumayan sering sangat sering Saya mengalami kesulitan bernafas (misalnya: seringkali terengah-engah atau tidak dapat bernafas padahal tidak melakukan aktivitas fisik sebelumnya). tidak pernah kadang-kadang lumayan sering sangat sering Saya merasa goyah (misalnya, kaki terasa mau ’copot’). tidak pernah kadang-kadang lumayan sering sangat sering Saya menemukan diri saya berada dalam situasi yang membuat saya merasa sangat cemas dan saya akan merasa sangat lega jika semua ini berakhir. tidak pernah kadang-kadang lumayan sering sangat sering Saya merasa lemas seperti mau pingsan. tidak pernah kadang-kadang lumayan sering sangat sering Saya berkeringat secara berlebihan (misalnya: tangan berkeringat), padahal temperatur tidak panas atau tidak melakukan aktivitas fisik sebelumnya. tidak pernah kadang-kadang lumayan sering sangat sering Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas. tidak pernah kadang-kadang lumayan sering sangat sering Saya mengalami kesulitan dalam menelan. tidak pernah kadang-kadang lumayan sering sangat sering Saya menyadari kegiatan jantung, walaupun saya tidak sehabis melakukan aktivitas fisik (misalnya: merasa detak jantung meningkat atau melemah). tidak pernah kadang-kadang lumayan sering sangat sering Saya merasa saya hampir panik. tidak pernah kadang-kadang lumayan sering sangat sering Saya takut bahwa saya akan ‘terhambat’ oleh tugas-tugas sepele yang tidak biasa saya lakukan. tidak pernah kadang-kadang lumayan sering sangat sering Saya merasa sangat ketakutan. tidak pernah kadang-kadang lumayan sering sangat sering Saya merasa khawatir dengan situasi dimana saya mungkin menjadi panik dan mempermalukan diri sendiri. tidak pernah kadang-kadang lumayan sering sangat sering Saya merasa gemetar (misalnya: pada tangan). tidak pernah kadang-kadang lumayan sering sangat sering Time's up